Fehlverhalten im Gesundheitswesen: Abrechnungsbetrug melden

Abrechnungsbetrug und Korruption melden

Erfundene Behandlungen, manipulierte Rezepte, fehlende Qualifikationen: Auffälligkeiten stellt die DAK-Gesundheit in allen Leistungsbereichen des Gesundheitswesens fest. Zu möglichen Betrügern zählen dabei nicht nur Leistungserbringer, wie zum Beispiel Pflegeeinrichtungen, Apotheken, Heilmittelerbringer, Arztpraxen oder Krankenhäuser, sondern auch Versicherte und Arbeitgeber.

Sicherlich steckt nicht hinter jeder Auffälligkeit oder fehlerhaften Abrechnung eine betrügerische Absicht. Wir sehen es jedoch als unsere Pflicht an, Ungereimtheiten aufzuklären. Jedem Hinweis wird nachgegangen. Denn durch Manipulation und Korruption werden dem Gesundheitssystem Beitragsgelder entzogen. Sie können somit nicht mehr für die Versorgung der Versicherten genutzt werden.

Arten von Betrug können sein:

• Abrechnung nicht erbrachter Leistungen (Luftleistungen, Doppelabrechnung)
• Abrechnung nicht mit vertragsgemäßer Qualifikation erbrachter Leistungen
• Abrechnung höherwertiger Leistungen als erbracht (Aufwertung, Upcoding)
• Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen (unzulässige Delegation)
• Abrechnung anderer als der erbrachten Leistungen
• Abrechnung unwirtschaftlicher bzw. medizinisch nicht indizierter Leistungen
• Unzulässige Zusammenarbeit verschiedener Leistungserbringer
• Urkundenfälschung, zum Beispiel Verordnungs-, Rezept- oder Zertifikatsfälschung
• Missbräuchliche Nutzung der Versichertenkarte

Haben Sie einen Verdacht?

Teilen Sie uns mit, was Ihnen aufgefallen ist. Ihre Hinweise werden vertraulich behandelt und können auf Wunsch auch anonym abgegeben werden. Nutzen Sie dafür gerne unser Online-Hinweisformular: 
Betrugsverdacht melden

Oder wenden Sie sich per Mail oder Post an uns.

E-Mail: manipulationsverdacht@dak.de

Postanschrift:
DAK-Gesundheit
Fehlverhaltensbekämpfung (0014 20)
Nagelsweg 27-31
20097 Hamburg

So gehen wir gegen Abrechnungsbetrug und Korruption vor

Mehr als 4.000 Fälle verfolgte das DAK-Ermittlungsteam 2022 und 2023. In fast jedem zweiten Fall war der Leistungsbereich Pflege betroffen.
Wir gehen für unsere Versicherten, aber auch für die vielen ehrlichen Leistungserbringer konsequent und mit allen uns zur Verfügung stehenden rechtlichen Mitteln gegen Abrechnungsbetrug vor. Bei einem Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen schalten wir in der Regel die Staatsanwaltschaft ein und stellen entsprechende Verdachts- bzw. Strafanzeigen. Angezeigt werden zum Beispiel Vermögensstraftaten wie Abrechnungs- und Computerbetrug oder Untreue, Urkundenfälschung, das Fälschen von Gesundheitszeugnissen und Bestechlichkeit. 

Mehr Informationen erhalten Sie im:

Aufklärung und Rückforderungen

Die Aufklärungsquote von Abrechnungsbetrug liegt bei der DAK-Gesundheit bei rund 30 Prozent. Bei der Ermittlung wird eng mit anderen Krankenkassen zusammengearbeitet. Viele Fälle werden gemeinsam gelöst.
Neben dem Ermittlungs- bzw. Strafverfahren prüfen wir, wie der entstandene Schaden ausgeglichen werden kann. Das DAK-Ermittlungsteam konnte in den vergangenen zwei Jahren 12,5 Millionen Euro zurückfordern - vor allem aus den Bereichen Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel, Häusliche Pflege und Krankenhausbehandlung. Zu unseren gesetzlichen Möglichkeiten, Geld zurückzuerhalten, gehören unter anderem die gerichtliche Durchsetzung von Rückforderungsansprüchen, außergerichtliche Lösungen oder die Aufrechnung mit noch bestehenden Vergütungsansprüchen.

Rechtliche Grundlagen gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen

Die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen umfasst alle Sachverhalte, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der Kranken- und Pflegekassen hindeuten. Gesetzliche Basis sind die §§ 197a SGB V und 47a SGB XI.