Pflegeversicherung im Überblick
Mit der Pflegeversicherung wurde ein leistungsfähiges Netz zur Absicherung bei Pflegebedürftigkeit aufgespannt. Es gibt den Pflegebedürftigen die Möglichkeit, selbst zu entscheiden, wie und vom wem sie gepflegt werden. Dabei geht es aber nicht nur um finanzielle Unterstützung. Vielmehr steht dahinter der Gedanke, dass Pflegebedürftige möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Weshalb die Leistungen der Pflegeversicherung insbesondere darauf ausgerichtet sind, Angehörige, Nachbarn und Ehrenamtliche bei der häuslichen Pflege und in ihrer Pflegebereitschaft zu unterstützen. Wir haben alle Infos für Sie.
Was bedeutet eigentlich "Pflegebedürftigkeit"?
Pflegebedürftig sind Personen, die aus gesundheitlichen Gründen in ihrer Selbstständigkeit oder in bestimmten Fähigkeiten beeinträchtigt sind und daher die Hilfe von anderen benötigen. Die Beeinträchtigungen können körperlicher, geistiger oder psychischer Art sein. Und müssen in einer bestimmten Schwere und von Dauer sein – mindestens aber sechs Monate vorliegen.
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Für die Inanspruchnahme von Leistungen aus der Pflegeversicherung ist ein Antrag bei der Pflegekasse zu stellen. Diese beauftragt anschließend den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung, um prüfen zu lassen, welche Voraussetzungen die Pflegebedürftigen für die Leistungen der Pflegekasse erfüllen.
Dafür kommt dann ein Gutachter, eine speziell ausgebildete Pflegekraft oder ein Arzt zu Ihnen nach Hause oder ins Pflegeheim. Bei dem rund einstündigen Besuch wird der Grad der Selbstständigkeit in sechs verschiedenen Modulen gemessen und zu einer Gesamtbewertung zusammengeführt. Bei der Begutachtung werden Sie gebeten, von Einschränkungen und Problemen im Alltag zu erzählen. In Ihrem eigenen Interesse sollten Sie dabei möglichst nichts auslassen oder beschönigen.
Unser Rat: Bitten Sie eine Vertrauensperson, bei dem Termin dabei zu sein.
Die sechs Module zur Beurteilung
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung (Körperpflege / Essen, Trinken)
- Selbstständiger Umgang mit krankheitsspezifischen/therapiebedingten Anforderungen
- Alltagsgestaltung und soziale Kontakte
Wie der Pflegegrad festgestellt wird
Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade. Jeder Grad spiegelt wider, wie schwer die Pflegebedürftigkeit ist, und ist entscheidend dafür, welche Pflegeleistungen Ihnen zustehen.
- Pflegegrad 1 (12,5 bis 27 Punkte): geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
- Pflegegrad 2 (27 bis unter 47,5 Punkte): erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
- Pflegegrad 3 (47,5 bis unter 70 Punkte): schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
- Pflegegrad 4: (70 bis unter 90 Punkte): schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
- Pflegegrad 5 (90 bis 100 Punkte): schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Was bringt eine Pflegeberatung?
Mit der Pflegeberatung unterstützen wir Sie, Ihren Pflegealltag zu organisieren. Dabei erstellt der Pflegeberater mit Ihnen und Ihren Angehörigen zusammen einen Versorgungsplan, der detailliert die erforderlichen Sozialleistungen und die notwendigen medizinischen, pflegerischen und sozialen Hilfen aufzählt. Anspruch auf Pflegeberatung besteht, wenn in Ihrem Fall ein Pflegegrad zugeordnet wurde. Aber auch wenn die Prüfung gerade läuft und Sie erkennbar Hilfe sowie Beratung benötigen, können Sie die Leistung nutzen. Kosten entstehen für Sie nicht.
Individuelle Pflegeberatung
Unsere Pflegeberater informieren Sie gern persönlich. Rufen Sie einfach in Ihrem DAK-Servicezentrum unter 040 325 325 555 an. Hier werden Sie dann mit einem unserer Pflegeberater verbunden.
Welche Leistungen gibt es?
Die Unterstützung durch die Pflegeversicherung bei der häuslichen Pflege umfasst ein breites Spektrum an Leistungen. Dazu gehören zum Beispiel:
- Geldleistungen (Pflegegeld)
- Pflegesachleistungen (Hilfe vom Pflege- oder Betreuungsdienst)
- Verhinderungspflege
- Pflegehilfsmittel
- Pflegekurse für pflegende Angehörige
Vorversicherungszeit
Innerhalb der letzten zehn Jahre vor Antragstellung muss mindestens zwei Jahre lang eine Versicherung in der Pflegeversicherung bestanden haben. Versicherte Kinder erfüllen die Vorversicherungszeit, wenn ein Elternteil diese erfüllt.
Wann ruht der Leistungsanspruch?
Leistungsansprüche aus der Pflegeversicherung ruhen z. B. in den folgenden Fällen:
- Bei Aufenthalt im Ausland.
- Bei Krankenhausaufenthalt.
- Bei Teilnahme an einer stationären Rehabilitationsmaßnahme, ggf. Aufenthalt in einer stationären Rehabilitationseinrichtung.
- Wenn die erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung durch Krankenpflege oder zur Vermeidun von Krankenhausbehandlung zur Verfügung gestellt werden.
- Soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dem Bundesversorgungsgesetz oder anderen vergleichbaren Gesetzen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten.
Ausnahmen von den grundsätzlichen Regelungen (Beispiele):
- Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr wird das Pflegegeld weitergezahlt. Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen begleitet
- Eine Weiterzahlung des Pflegegeldes erfolgt auch bei Aufenthalten des Versicherten in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in der Schweiz.
In den unter Punkt 2, 3 und 4 genannten Fällen wird das Pflegegeld gegebenenfalls für einen bestimmten Zeitraum weitergezahlt.
